作為一項社會保險，長護(hù)險制度一旦建立，將是一件開弓沒有回頭箭的事。為長護(hù)險找到一個可持續(xù)的資金來源，是所有政策制定者的難題。

2.54億60歲以上老人，4000萬失能人口，這兩個龐大的數(shù)字提示著當(dāng)下中國人最迫切需要的一種保險——長期護(hù)理險。

這也是一項生不逢時的保險。

近期，當(dāng)國家醫(yī)保局和財政部宣布增加14個長護(hù)險試點城市，并明確它的獨立險種地位后，立馬沖上熱搜，被輿論冠以“社保第六險”的稱謂。

說是擴(kuò)圍，自2016年開始的長護(hù)險試點實際上是延期了。在當(dāng)時人社部的計劃中，是“利用1-2年試點時間” ，在十三五期間（2016年-2020年），基本形成長期護(hù)理保險的制度政策框架。

對于一項要覆蓋全民的社會保險而言，最緊迫的問題是，錢從哪里來？

不巧的是，這種中國人最迫切需要的保險“趕上”了中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個轉(zhuǎn)折點——2014年起，中國GDP增速開始放緩。接下來的這些年，全國的基調(diào)總體是為企業(yè)減負(fù)減稅，普遍性降費成為趨勢。這使得原本就令人頭疼的的籌資問題變得困難重重。

所以4年后，我們?nèi)匀粵]有找到一個可以推向全國的模式，只能繼續(xù)擴(kuò)大試點范圍，為覆蓋14億人口尋找一個最大公約數(shù)。

這種生不逢時是全球性的，自荷蘭1968年建立起了單獨的、全民強(qiáng)制參與的長期護(hù)理保險制度后的52年間，全世界范圍內(nèi)，也只有荷蘭、以色列、德國、日本、韓國五個國家建立了全民長期護(hù)理保險制度，總覆蓋不過3億人。

來源：視覺中國

中國人最需要的保險

就在本月初，轟動一時的“榆林埋母案”一審宣判—— 兒子被判故意殺人罪，獲刑12年。

半年前，58歲的窮困潦倒的兒子，在一個初夏的深夜，將79歲的母親，推下了廢棄已久的墓坑，因為母親已經(jīng)癱瘓了， “屎尿全在床上，臭烘烘的”。

這固然是一起偶發(fā)的人倫悲劇，也折射了人口老齡化所帶來的前所未有的困境。

無獨有偶，早些時候，日本一些發(fā)生在親人之間的由看護(hù)疲勞引發(fā)的殺人案被零散地記錄在一家媒體的專欄上。這些觸目驚心的案件引起了記者的注意，此后他們決定采訪這些中老年“加害者”，5年后，這些日本家庭看護(hù)者的普遍困境被記錄在了今年剛出版的《看護(hù)殺人》一書中。

“長期壓抑的家庭看護(hù)者，他們的壓力就像是在空杯子上慢慢加水，快到杯緣處，似乎還能承受，等到再滿上，壓力就如同杯中的水滿溢出來，崩塌殆盡?！?

這些悲劇可能來自一個樸素的事實：依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，身邊的親人活得越來越長了，他們需要被照護(hù)的時間更長了。

說起來，很多人的終極愿望，其中之一可能是長壽，但當(dāng)人類發(fā)現(xiàn)，離“活得久”這個目標(biāo)越來越近的時候，卻發(fā)現(xiàn)病痛、失能、失智等各種問題也隨之而來。

看護(hù)者與被看護(hù)者都處于絕望之中。

由于經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，中國的自殺率開始一路下跌，從上個世紀(jì)末的22.6/10萬下降到9.8/10萬，降幅高達(dá)58%，是全世界自殺率最低的國家之一。唯獨老人高揚的自殺率是一個不和諧的音符——中國老人的自殺率是普通人的3-7倍。

武漢大學(xué)社會學(xué)系的副教授劉燕舞，多年來致力于中國農(nóng)村地區(qū)老人生存狀態(tài)的研究。據(jù)他統(tǒng)計，擺脫疾病的痛苦和生存困難，是農(nóng)村老人自殺的最主要的因素。

在多年前接受《中國青年報》采訪時，劉燕舞描述了一個典型的老人因病痛而自殺的悲慘場景。

“有不少老人，因為行動困難，拿不到藥水瓶也站不上板凳懸梁，便在不及人高的窗戶上，搭起一根繩，挎住頭，蜷起腿活活吊死。”

到2019年，中國65歲以上老年人口比例上升到了12.6%。

這個數(shù)字意味著什么？如果要分老齡化的程度高低，國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)是，65歲以上人口占比7%-14%為輕度老齡化，14%-20%為中度老齡化，21%-40%為重度老齡化。也就是說，中國已經(jīng)站在了中度老齡化的邊緣。

建立一套為年老、患病或遭受意外傷害等導(dǎo)致常年臥床生活無法自理的社會成員提供照護(hù)服務(wù)的長期護(hù)理保險制度，似乎是唯一的選項。

已經(jīng)實行長期護(hù)理險的國家中，幾乎都在中度老齡化臨界點前后建立起了長期護(hù)理險制度，以日本為例，1994年發(fā)展為中度老齡化的第五年建立起這一制度。

而對于中國來說，什么樣的時間點在全國范圍內(nèi)實行長期護(hù)理制度最為合適？很少有人能給出確切的答案。

但毫無疑問的是，無論是高發(fā)的老人自殺率，還是家庭看護(hù)殺人者，還都在在敲響警鐘，在生育率長期走低、老齡化程度加深、長期護(hù)理費用不斷增高的現(xiàn)實狀態(tài)下，長期護(hù)理險可能是這2.5億中國老年人（指60歲及以上）最需要的一個險種，并且迫在眉睫。

有學(xué)者做過測算，中國長護(hù)理費用2030年將突破10000億元，如果沒有長期護(hù)理險分擔(dān)風(fēng)險，這一大筆費用將壓垮無數(shù)個家庭。

此外，家庭小型化帶來照料人手不足，老年人收入普遍不高，再加上現(xiàn)代社會勞動力外出就業(yè)、流動頻繁，現(xiàn)實迫使老年人失能后的長期護(hù)理問題從傳統(tǒng)社會的家庭責(zé)任演變成當(dāng)代社會的重大風(fēng)險。

△榆林埋母案現(xiàn)場

道路之爭

保險的本質(zhì)在于風(fēng)險分?jǐn)倷C(jī)制。把個人可能遇到的老、病、死的風(fēng)險分?jǐn)偨o多個人甚至是全社會來承擔(dān)。

一個現(xiàn)實的問題是，誰來出錢分?jǐn)傦L(fēng)險？用保險的專業(yè)術(shù)語說是，怎樣籌資？

放眼國外，多數(shù)沒有建立長期護(hù)理險的國家主要是因為被“誰來出錢”所困擾多年。

法國前總統(tǒng)薩科齊一上任就要將長期護(hù)理保險作為第五項社會保險推出，但直到卸任也未能如愿——法國人是因鄰國德國長期護(hù)理保險連年赤字、政府不得不提高費率而被高繳費嚇退，倒是薩科齊的繼任者因為抵制這項險種獲得更多選民支持。

美國前總統(tǒng)奧巴馬曾想借醫(yī)改之機(jī)推出社會自愿繳費的長期護(hù)理保險制度，結(jié)果，不僅共和黨強(qiáng)烈反對，就連奧巴馬所在的民主黨也不支持，反對者擔(dān)心無法控制的費用支出會將政府拖下水。美國甚至有人將長期護(hù)理保險制度視作“龐氏騙局”， 因擔(dān)心高額成本給政府繼而是納稅人增添負(fù)擔(dān)而最終放棄。

所以，包括美國在內(nèi)的大部分國家的長護(hù)險都以商業(yè)險為主，個人和家庭自愿繳費，政府責(zé)任最小化。

建立一個全民長期護(hù)理險制度到底有多難？直到現(xiàn)在，全世界范圍內(nèi)，只有五個國家建立了單獨的、全民強(qiáng)制參與的長期護(hù)理保險制度，總覆蓋不到3億人。

中國也有過長達(dá)十年的路線之爭。到底是走商業(yè)保險的路？還是上升為全社會動員、強(qiáng)制繳費的社會保險為主？

堅持提出的商業(yè)險為主的學(xué)者認(rèn)為，中國那個時候經(jīng)濟(jì)水平較低、城鄉(xiāng)差異較大、不同行業(yè)之間收入差距也大，這些現(xiàn)實情況“決定了我國長期護(hù)理保險模式不可能采取統(tǒng)一的社會保險護(hù)理制度，而是要采取商業(yè)保險的形式”。

堅持社會保險為主的一方，主要以制度路徑依賴為論據(jù)，在實行社會保險為主的土壤中，老齡化這一社會問題最好的解決辦法是走社會保險這條路。

自2005到2015年間，學(xué)術(shù)界圍繞長護(hù)險的道路之爭，誕生的大大小小的論文已有五千多篇。

但對政策制定者而言，這10年間，更重要的是完成“新醫(yī)改”的承諾——建立覆蓋13億人的全民醫(yī)保。是否要建立一個覆蓋全民的長期護(hù)理保險，還沒有上升到國家意志層面。

△ 圖片來源：視覺中國

生不逢時的社保第六險

隨著中國失能老人數(shù)量肉眼可見的躥升，越來越多的學(xué)者在道路之爭上逐漸形成共識，走社會保險為主這條路，但隨之而來的新問題不斷：什么時機(jī)才是成熟的？什么樣的籌資模式才是合理的、可持續(xù)的？

2015年底和2016年2月，浙江財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院教授的戴衛(wèi)東兩次接到了同一個電話。給他打電話的，是原人社部主管的中國醫(yī)療保險研究會的人員。

第一通電話，戴衛(wèi)東接到了“命題作文”：講講國外主要國家的長期護(hù)理保險制度的經(jīng)驗、問題和挑戰(zhàn)。他和一些研究長護(hù)險多年的專家被邀請去北京講課，學(xué)者的研究逐漸進(jìn)入官方視線。被召集來聽課的人中，有26個省的原人社廳主要領(lǐng)導(dǎo)，可見重視程度之高。

第二通電話，戴衛(wèi)東接到了另一個“命題作文”：講講中國長期護(hù)理險制度的設(shè)計理念和制度框架設(shè)想，且具體到籌資模式。講課的對象是人社部司局級領(lǐng)導(dǎo)。

相隔較短且密集的長護(hù)險會議和講課，實屬罕見，這也是一些地方官員第一次系統(tǒng)了解長期護(hù)理險。

4個月后，也就是2016年6月，原人社部出臺了第一份有關(guān)長期護(hù)理險的重磅文件《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，這份文件最重要意味著，中國將走全社會動員的強(qiáng)制性長期護(hù)理險道路，給學(xué)界的道路之爭畫了一個休止符。

文件的重要性在于，一個是明確了15個試點城市，一個是給出了試點探索的時間，一個是參與人群首先從職工醫(yī)保參保人群鋪開。也就是說，這些試點城市要在1-2年的時間形成各自的探索經(jīng)驗，為在全國推開長期護(hù)理險提供可復(fù)制的模式。

成為社會保險的一個新險種，籌資至少要涉及到單位和個人。此前在中國建立起來的五大險種（養(yǎng)老險、醫(yī)療險、失業(yè)險、工傷險、生育險），針對在職職工，都要求單位與個人同時繳費，只不過后來生育險被并入醫(yī)療險，五大險種變成四大險種。

但現(xiàn)實是，這個可能成為中國人最需要的新險種，生不逢時。

全民醫(yī)保能在不到10年間覆蓋了13億人，得益于它誕生于中國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的十多年，企業(yè)是職工醫(yī)保的繳費主力軍，各級財政承擔(dān)了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民保費的絕大部分。

一個新的社會保險險種的出現(xiàn)，本質(zhì)上為企業(yè)“增負(fù)”，增加額外的稅收，不巧它“趕上”了中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個轉(zhuǎn)折點——2014年起中國走向了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)：GDP增速放緩。接下來的這些年，全國的基調(diào)總體是為企業(yè)減負(fù)減稅，普遍性降費成為趨勢。這使得長護(hù)險原本就令人頭疼的的籌資問題變得困難重重。

在2016年那份文件中，在籌資方式上，提到了可以通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金。

本應(yīng)獨立籌資的長期護(hù)理險，從一開始，就不得不依附于原有的社會保險。在短期內(nèi)，長護(hù)險成為醫(yī)保的附屬險，是不得已而為之的選擇。

圖片來源：視覺中國

誰來出錢？

這個生不逢時的險種，注定要走上一條漫長的路。

在人社部最初的計劃里，是要在試點1-2年后，基本形成長期護(hù)理保險的制度政策框架，向全國推開。

但4年之后的今天，等來的不是全國性制度的開始，而是新一輪試點城市探索的開始——又有14個城市加入試點中。

這比以往任何一個險種在全國的推行速度相比，都顯得過于緩慢：醫(yī)保的籌資模式從試點開始就已確定，從試點推行到全國不到4年，醫(yī)保覆蓋人數(shù)從2003年的1億出頭到2011年的13億人口。工傷險和生育險，甚至沒有進(jìn)行試點，就直接在全國推開。

這是因為，在長期護(hù)理險前期試點的15個城市，可以完全復(fù)制到全國的模式，幾乎沒有。

一組數(shù)據(jù)就可以看出推進(jìn)籌資之難：試點4年，15個試點城市中，能覆蓋到全人群的目前還只有6個城市，上海、青島、南通、蘇州、荊門和石河子。

剩下的城市，主要以覆蓋城鎮(zhèn)職工為主，現(xiàn)階段幾乎無法覆蓋到抗風(fēng)險能力更差的農(nóng)民。

這是由于在多數(shù)試點城市，長護(hù)險主要倚賴于醫(yī)保資金的劃轉(zhuǎn)。在中國的醫(yī)保制度中，職工醫(yī)保由個人和企業(yè)兩方繳費，城鄉(xiāng)居民和農(nóng)民的醫(yī)保保費由個人和財政負(fù)擔(dān)，前者的繳費能力遠(yuǎn)高于后者，所以大部分試點城市先從繳費能力高的職工群體開始，再慢慢擴(kuò)大到全人群。

但恰恰是大部分留守在農(nóng)村的老人，往往更需要長期護(hù)理險。

不過，哪怕是已經(jīng)覆蓋了全人群的6個城市，他們籌資模式幾乎沒有什么共性可言，各地都是“八仙過海、各顯神通”。

常年醫(yī)?；鹩谐渥憬Y(jié)余的青島就像有錢人家的孩子，長護(hù)險的籌資資金部分源自于醫(yī)?；饸v年結(jié)余，一次性從歷年結(jié)余中劃出了20％共19.8億元作為長護(hù)險的啟動資金，也不用企業(yè)掏錢，職工用醫(yī)保個人賬戶出資，居民還是個人出資，還有每年2000萬公益基金投入。

南通是四元籌資渠道，最初個人每年交30元（職工醫(yī)保有個人賬戶，職工可從個人賬戶劃轉(zhuǎn)30元），統(tǒng)籌基金每個人每年劃出30元，市財政給每個人每年交40元，福利彩票基金也要劃出一部分，具體按照基金收支情況調(diào)整。

上海是唯一一個完全獨立籌資的城市。對于城鎮(zhèn)職工而言，企業(yè)和個人都需要交費。城鎮(zhèn)居民群體需要繳費的是60歲以上的老年人，個人繳納一部分，剩余部分由市區(qū)兩級財政按一比一配比撥款。

除去獨立籌資的上海，如果從14個試點城市總體來看，都將醫(yī)保基金作為目前籌資最為主要的渠道和依托，大多數(shù)城市也都沒有將企業(yè)繳費作為籌資渠道。有10個城市將財政補(bǔ)貼列為資金來源渠道，11個城市增加了個人繳費的部分。

那么哪個試點城市的籌資模式更適用于全國？就要找到一個籌資水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)三個要素之間良性互動、彼此促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展的城市，根據(jù)研究者的測算，最協(xié)調(diào)的是上海，但是作為中國唯二兩個超級城市的上海顯然不具備可復(fù)制性。

困境重重

作為一項社會保險，長護(hù)險制度一旦建立，將是一件開弓沒有回頭箭的事。

實行長護(hù)險的15年中，日本65歲及以上老年人的繳費額從每月2911日元增加到5514日元，15年翻了近一番。相比其他推行全民長護(hù)險的國家，日本財政補(bǔ)貼在籌資的比重最高，但依然無法阻擋不斷上升的長期護(hù)理險的成本。

再看中國，目前在醫(yī)?；饖A縫中生長的籌資模式更不具備可持續(xù)性。

2018年國家醫(yī)保局成立后，接過了人社部的班，繼續(xù)推進(jìn)長期護(hù)理保險的制度建設(shè)。國家醫(yī)保局在2019年給政協(xié)提案的一份回復(fù)中提到，從第一批試點城市的資金來源看，“醫(yī)?；鹫急容^高”，“個人繳費占比較低”，不可持續(xù)。

為長護(hù)險找到一個可持續(xù)的資金來源，是所有政策制定者的難題。

從國家醫(yī)保局和財政部最新下發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見的文件》看，對于職工參保人群，將會沿用醫(yī)保的籌資模式——以單位和個人繳費為主。但和職工醫(yī)保單位承擔(dān)繳費大頭不同的是，在長護(hù)險的制度框架里，單位和個人繳費原則上按同比例分擔(dān)。

但是，對于繳費能力更弱，更為龐大的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民參保人，并沒有很好的辦法。

繼續(xù)沿用全民醫(yī)保的模式，用財政投入的方式補(bǔ)貼近10億城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民長護(hù)險保費是一個可行的辦法嗎？

不過，羊毛總歸出在羊身上，財政支出本質(zhì)上也是需要通過稅收的方式實現(xiàn)的，越來越高的財政支出，留給后代的，是越來越沉重的負(fù)擔(dān)。

在上一個經(jīng)濟(jì)周期中，中國迅速建成了覆蓋十三億人的全民醫(yī)保。這一次，我們還能復(fù)制全民醫(yī)保成功的模式，建立起覆蓋十幾億人的長期護(hù)理險嗎？

（編輯：映雪）